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俗话说“打草惊蛇”，又到了春季万物复苏的季节，有必要再次提醒大家进入山野、植被多的地带，要小心防范蛇类出没。《常见动物致伤诊疗规范（年版）》中蛇咬伤诊疗规范的流行病学中指出，蛇咬伤的发病率存在严重低估，就粗略估计，我国每年的蛇咬伤病例达数百万，其中毒蛇咬伤为10～0万人，70%以上是青壮年，病死率约为5%，蛇咬伤致残而影响劳动生产者高达25%～0%，给社会和家庭带来沉重负担。因此不断普及预防蛇类致伤的相关知识，减少蛇咬伤的发生和致伤后处理不当的行为，就显得尤为重要。去年我们赶在惊蛰时节写过一篇如何预防蛇类咬伤、如何应急处理蛇类咬伤的文章（点击蓝字阅读），那么这次，我们再来谈谈关于蛇类致伤的2件了解较少、但对于临床判断来说较为重要的事：

了解我国毒蛇分类研究新进展对临床判断的重要性

如何鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤、其他毒虫咬伤

一、了解我国毒蛇分类研究新进展对临床判断有什么帮助？

01了解毒蛇分类之重要性

毒蛇种类繁多，治疗毒蛇咬伤患者首先要根据患者的描述和临床表现进行鉴别，但有些毒蛇咬伤的早期症状并不明显，或难以区分，这时如果医生对本地的毒蛇种类和特征较为熟悉，临床判断可能就会派上用场。蛇伤病学以往虽然有不少资料，但由于种类划分、名称混乱，以及随着新研究的不断改进更新等原因，对查阅资料造成一定困难。因此，了解近年来我国毒蛇分类研究的最新进展，这对于需要处理蛇类致伤的医护人员，尤其对于毒蛇数量较多地区的医护人员来说，有一定的必要性。

02我国十种常见陆生剧毒蛇

关于中国常见十种毒蛇的说法较多，以下为中国科学院成都生物研究所丁利副研究员整理分享的十种常见陆生剧毒蛇。图：丁利，中国科学院成都生物研究所，《中国毒蛇多样性研究进展、分布格局和物种鉴定》，分享自动物致伤防治高峰论坛毒蛇含有多种不同的毒性成分，按照主要的毒性成分可以大致分为三种：细胞毒、神经毒、血液毒。以上十种常见陆生剧毒蛇，按照蛇毒毒理类型划分为：神经毒：金环蛇、银环蛇等血液毒：蝰蛇、竹叶青、原矛头蝮蛇/烙铁头等细胞毒：眼镜蛇混合毒：眼镜王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇/五步蛇等

0我国毒蛇种类划分的新变化

目前我国已发现的毒蛇种类约有多种，按照动物分类学中的“门纲目科属种”，近年来、这两个级别更加细分，增加新属或厘定属名，会使原物种学名和中文名产生变化；增加新种，则可能调整原物种的分布区域，进一步缩小分布范围。例如蝰亚科，过去认为我国存在的“草原蝰”，经后来研究发现，并非真正源于欧洲的草原蝰，于是更名为“东方蝰”，而原来的“蝰蛇/圆斑蝰”，现在则厘定为“泰国圆斑蝰”。再如蝮亚科，传统现在进一步细分为三类：、。我国主要分布的是亚洲蝮属这一类群。过去北方统称的“蝮蛇”，也叫做黑眉蝮、白眉蝮、中介蝮、岩栖蝮等，名称众多又混杂，现在则全部重新厘定，如下所示：

东北地区：主要为乌苏里蝮，曾用名白眉蝮；中介蝮，曾用名黑眉蝮、岩栖蝮

西北地区：西伯利亚蝮，曾用名中介蝮

华北地区：华北蝮，曾用名中介蝮

内蒙地区：阿拉善蝮，曾用名中介蝮

中东部地区：短尾蝮最多

渤海湾一带的海岛：蛇岛蝮

山东沿海和岛屿：长岛蝮

04地理、地形的差别都可能造成

不同物种

分布格局上，从水平向的地理范围看，与从南到北的环境、气候等因素相关，以云南省毒蛇种类最多；从垂直向的地形差别看，海拔高度不同造成的生存条件不同，以沿海到海拔0米左右的平原、丘陵和低山区最多。另外需注意的是，同类蛇生存于不同地区，也可能造成物种的差别，因为在其进化过程中也会产生分化，毒素成分也就随之变化，造成临床症状不同。这说明，判断毒蛇咬伤时，在毒蛇的分布种类基础上，最好还要根据毒蛇具体的生态和行为特征进行更为精确的判断，那么，及时了解、学习、总结本地的蛇类与蛇咬伤治疗经验就显得很重要。二、如何鉴别毒蛇咬伤、无毒蛇咬伤及其他毒虫咬伤

01鉴别毒蛇咬伤与其他毒虫咬伤

毒蛇咬伤的早期临床表现或难以判断，容易与一些毒虫咬伤混淆，包括蜈蚣、胡蜂、蝎子、海蜇、蚂蝗等，其鉴别要点可参照下表。图：来源《常见动物致伤诊疗规范（年版）》

02鉴别毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤

可根据个层面进行临床判断。初步可根据牙痕判断：无毒蛇咬伤，创口为两排细小的锯齿牙痕；有毒蛇咬伤，创口为成对的牙痕，呈“..”或“：：”型。图：来源网络，侵删第二，根据咬伤伤口及肢体、全身的临床表现，进行更为准确、具体的判断：无毒蛇咬伤一般仅轻度疼痛、少许出血；有毒蛇咬伤的伤口会剧痛难忍（神经毒的蛇咬伤伤口疼痛不明显），并伴有严重的局部和全身症状，详细鉴别要点如下表。图：整理自《常见动物致伤诊疗规范（年版）》第三，实验室检查判断：无毒蛇咬伤检查结果无异常；有毒蛇咬伤会出现血常规异常，血红蛋白尿，凝血功能、肝肾功能、肌电图异常等。（1）血常规可见白细胞增高，中性粒细胞升高，核左移；出血过多或溶血时红细胞减少，血红蛋白下降；出现VICC时可伴血小板减少；一般来说，不同类型的蛇毒有不同的表现，银环蛇血常规可没变化，含血液毒可引起血小板下降，其中五步蛇及圆斑蝰蛇可能会引起血小板严重下降。（2）凝血功能可出现凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、抗凝血酶和“FDP”试验等结果异常，有助于血液毒素中毒的诊断。血栓弹力图有助于评估蛇毒对出凝血影响程度。（）血生化检查毒蛇咬伤可出现转氨酶、胆红素、肌酐升高，有助于判断毒蛇咬伤的严重程度。（4）其他有条件可以使用酶联免疫吸附检测法（ELISA）、质谱、色谱等方法明确相关蛇毒。-END-

本文审核专家

丁利中国科学院成都生物研究所副研究员

医院急诊医学科主任医师医务处副处长

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